Varikosel

Erkek üreme sağlığı söz konusu olduğunda, pek çok kişinin adını duyduğu ancak tam olarak ne anlama geldiğini bilmediği yapısal sorunların başında varikosel gelir. En basit tanımıyla varikosel, testisleri torbada (skrotum) tutan kordon içindeki toplardamarların (venlerin) anormal şekilde genişlemesi, yani bir nevi testis varisidir. Bacaklarda görülen varisli damarların skrotum içinde oluşması durumu olarak da özetlenebilir.

Genellikle ergenlik döneminde başlayan ve zamanla ilerleyen bu durum, erkeklerin yaklaşık %15’inde görülür. Ancak çocuk sahibi olamama (infertilite) şikayetiyle doktora başvuran erkeklerde bu oran %30 ila %40 seviyelerine, daha önce çocuk sahibi olmuş ama ikinci kez olamayanlarda (sekonder infertilite) ise %80’lere kadar çıkabilmektedir. Bu nedenle erkek üreme sağlığı ve kısırlık tedavisinde varikosel teşhisi büyük bir önem taşır.

Varikosel Neden Oluşur?

Varikosel gelişiminin kesin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, anatomik faktörlerin bu duruma yol açtığı kabul edilmektedir. Testislerden kirli kanı kalbe geri taşıyan toplardamarların içinde, kanın geriye kaçmasını engelleyen tek yönlü kapakçıklar bulunur. Bu kapakçıklar düzgün çalışmadığında, yer çekiminin de etkisiyle kan geriye doğru göllenmeye başlar. Zamanla biriken kan damar duvarlarını genişletir ve varikosel adı verilen bu klinik tablo ortaya çıkar.

Varikosel vakalarının yaklaşık %90’ı sol testiste görülür. Bunun başlıca iki sebebi vardır:

• Anatomik Açı: Sol testis toplardamarı, sağdakine kıyasla daha dik bir açıyla (90 derece) sol böbrek toplardamarına dökülür. Bu dik açı, kanın kalbe geri dönüşünü zorlaştırır ve basıncı artırır.
• Damar Uzunluğu: Sol testis veni, sağ testis venine göre daha uzundur. Bu durum hidrostatik basıncın sol tarafta daha fazla olmasına yol açar.

Çok nadir durumlarda sağ tarafta tek başına gelişen bir varikosel, karın içi veya böbrek arkası kitlelerin (tümörlerin) damarlara baskı yapması sonucu oluşabilir. Bu nedenle özellikle sağ taraflı ani gelişen vakalarda ileri tetkikler yapılması gerekebilir.

Varikosel Belirtileri Nelerdir?

Çoğu zaman sinsi bir şekilde ilerleyen varikosel, başlangıç aşamalarında hiçbir belirti göstermeyebilir. Birçok erkek, rutin bir sağlık kontrolünde veya kısırlık araştırması esnasında yapılan muayenelerde varikosel sahibi olduğunu öğrenir. Bununla birlikte, durum ilerledikçe şu belirtiler ortaya çıkabilir:

• Testislerde Ağrı: Genellikle künt, sızlayıcı veya ağırlık hissi uyandıran bir ağrıdır. Ayakta uzun süre kalındığında veya fiziksel aktivite sonrasında artar, sırtüstü yatıldığında ise hafifler.
• Gözle Görülür Şişlik: İleri evrelerde skrotum üzerinde damarlar belirginleşir ve “bir torba solucan” gibi kıvrımlı, şiş bir görünüm alır.
• Testis Boyutunda Küçülme (Atrofi): Kan göllenmesi ve beslenme bozukluğu nedeniyle, etkilenen testis zamanla diğerine göre küçülebilir ve yumuşayabilir.
• Sıcaklık Hissi: Kirli kanın bölgede birikmesi, testis torbasındaki sıcaklığın normalin üzerine çıkmasına neden olur.

Varikoselin Erkek Üreme Sağlığına ve Sperm Kalitesine Etkisi

Erkek üreme sisteminde testislerin vücut dışında, skrotum adı verilen torbada bulunmasının çok önemli bir nedeni vardır: Sperm üretimi (spermatogenez), vücut ısısından yaklaşık 1-2 derece daha düşük bir ortamda gerçekleşmelidir. Varikosel oluştuğunda bu hassas mekanizma ciddi şekilde zarar görür.

Varikosel Neden Kısırlığa Yol Açar?

1. Hipertermi (Isı Artışı): Damarlarda biriken kirli kan, testis içi sıcaklığı artırır. Bu sıcaklık artışı sperm üretimine, sperm hareketliliğine ve morfolojisine (şekline) doğrudan zarar verir.
2. Hipoksi (Oksijensiz Kalma): Kan akımının yavaşlaması nedeniyle dokulara yeterli oksijen ve besin öğesi ulaşamaz.
3. Toksik Maddelerin Birikmesi: Böbrek ve böbrek üstü bezlerinden gelen metabolik atıklar testis dokusunda birikir ve hücrelere zarar verir.
4. Oksidatif Stres: Bölgedeki serbest radikal miktarı artarak sperm DNA bütünlüğünü bozar. Sperm DNA hasarı yüksek olan erkeklerde gebelik şansı düşer, düşük riski ise artar.

Varikosel Teşhisi Nasıl Konur?

Varikosel teşhisinde en altın standart ve en güvenilir yöntem, uzman bir ürolog tarafından yapılan fiziksel muayenedir. Muayene genellikle sıcak bir odada, hasta hem ayakta dururken hem de yatar pozisyondayken gerçekleştirilir. Hekim, hastadan ıkınmasını (Valsalva manevrası) isteyerek damarlardaki genişlemeyi ve geri akışı el yordamıyla hisseder.

Fiziksel muayene bulgularına göre varikosel üç klinik dereceye (evreye) ayrılır:

Fiziksel muayeneyi desteklemek ve damar çapları ile kanın geri kaçış (reflü) süresini milimetrik olarak ölçmek için Skrotal Renkli Doppler Ultrasonografi istenir. Ayrıca sperm kalitesini ve üreme potansiyelini değerlendirmek adına hastadan en az iki kez spermiogram (sperm analizi) testi yaptırması talep edilir.

Varikosel Tedavi Yöntemleri nelerdir?

Her saptanan varikosel vakasının mutlaka ameliyat edilmesi gerekmez. Eğer hastanın ağrısı yoksa, sperm parametreleri normalse ve çocuk sahibi olma konusunda bir engel teşkil etmiyorsa, hasta sadece düzenli takibe alınabilir. Ancak sperm kalitesinde bozulma, belirgin kısırlık durumu veya ergenlik dönemindeki gençlerde testis boyutunda küçülme varsa cerrahi müdahale şart hale gelir.

Günümüzde varikosel tedavisinde uygulanan yöntemler şunlardır:

1. Mikroskobik Varikoselektomi (Altın Standart)

Bugün tıp dünyasında en başarılı ve komplikasyon oranı en düşük yöntem mikroskobik varikoselektomi ameliyatıdır kasık bölgesinden açılan küçük bir kesiden girilerek, ameliyat mikroskobu altında hastalıklı damarlar tek tek tespit edilir ve bağlanarak iptal edilir. Mikroskop kullanımı sayesinde testisleri besleyen arterler (atardamarlar) ve lenf kanalları net bir şekilde ayırt edilir. Böylece hidrosel (torbada sıvı toplanması) veya arter yaralanması gibi riskler minimuma indirilir.

2. Açık veya Laparoskopik Cerrahi

Mikroskobun kullanılmadığı geleneksel açık ameliyatlar veya kapalı (laparoskopik) yöntemler günümüzde popülerliğini yitirmiştir. Bu yöntemlerde nüks (hastalığın tekrarlaması) oranı daha yüksek, atardamar yaralanma riski ise daha fazladır.

3. Embolizasyon (Girişimsel Radyoloji)

Ameliyatsız bir alternatif olan embolizasyonda, kasık veya boyun damarından girilerek kateter yardımıyla sorunlu testis damarına ulaşılır. Damarın içine özel bir tıkayıcı madde veya sarmal (coil) yerleştirilerek kan akışı engellenir. Genellikle cerrahi istemeyen veya operasyon riski yüksek hastalarda tercih edilir.

Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci ve Başarı Oranları

Mikroskobik yöntemle yapılan bir varikosel operasyonu genellikle 1 saat kadar sürer ve hastalar aynı gün veya ertesi gün taburcu edilebilir. İlk birkaç gün hafif ağrı ve şişlik normal kabul edilir ve ağrı kesicilerle kontrol altına alınır. Hastaların operasyondan sonraki 1-2 hafta boyunca ağır kaldırmaktan, yoğun egzersizlerden ve cinsel aktiviteden uzak durması önerilir.

Operasyon sonrasında sperm kalitesindeki düzelmeyi görmek için acele edilmemelidir. Çünkü yeni bir spermin üretilip olgunlaşma döngüsü yaklaşık 74 gün sürer. Bu nedenle ameliyatın başarısını ölçmek amacıyla ilk sperm analizi genellikle 3. ayda, ikincisi ise 6. ayda yapılır.

Yapılan çalışmalar, mikroskobik cerrahi sonrasında erkeklerin %60 ila %80’inde sperm sayısında ve hareketliliğinde belirgin bir artış olduğunu, çiftlerin doğal yollarla çocuk sahibi olma şansının ise ciddi oranda yükseldiğini göstermektedir. Eğer sperm değerlerinde yeterli düzelme sağlanamazsa, tüp bebek veya aşılama gibi yardımcı üreme tekniklerine başvurulabilir ancak varikosel tedavisinin yapılmış olması bu tedavilerin de başarı şansını artırır.

Varikosel erkeklerde kısırlığın en sık görülen ve en önemlisi cerrahi ile en iyi düzeltilebilen nedenidir. Erken teşhis ve doğru cerrahi teknik sayesinde testis hasarının önüne geçilebilir ve sağlıklı çocuk sahibi olma şansı büyük ölçüde artırılabilir.