Bu sorular, uluslararası çocuk kontinanas derneği tarafından hazırlanmıştır. Kişisel değerlendirme yapabilmeniz için kabul edilmiş bir yötenmdir.

Bu sorular ICCS internet sitesinden alınmıştır.
Çocuğunuzun yaşı 5 ve üzerinde mi?
  • Evet
  • Hayır
Çocuğunuz gece yatağını ıslatıyor mu?
  • Hayır.
  • Evet, ancak çok nadir. (ayda bir defa)
  • Evet, bazı geceler yatağını ıslatıyor. (haftada 1-2 defa)
  • Evet, hemen hemen her gece yatağını ıslatıyor.
Çocuğunuzda gece yatak ıslatmaktan başka belirtiler de var mı?
  • Gün boyu idrar kaçırma.
  • Gün boyu sıkça tuvalete gitme.
  • Ani yada acil idrar yapma isteği.
  • İdrar yaparken itme ya da kasma isteği.
  • Ağrılı idrar yapma.
  • Kesikli idrar akışı ya da birbiri arkasına idrar yapma ihtiyacı.
  • Üriner sistem hastalığı ya da anomalisi hikayesi.
  • Kabızlık.
  • Dikkat eksikliği.
  • Hayır.
  • Bilmiyorum.
DİKKAT

Gece yatak ıslatmanın altında yatan nedeni araştırabilmesi ve uygun tedaviyi planlayıp en kısa sürede uygulanabilmesi için ÇOCUK ÜROLUĞU ile temasa geçiniz.

PANİK YAPILACAK BİRŞEY YOK

Fakat, siz genede 6 ayda bir ÇOCUK ÜROLOJİ uzmanına danışmalısınız.

BU TEST 5 YAŞ VE ÜZERİ ÇOCUKLAR İÇİNDİR

5 yaş ve altı çocuğunuz için, eğer bir ürolojik bir problemden şüpheleniyorsanız doğru teşhis ve tedavi için lütfen bizimle iletişime geçiniz.

Ankarada Hipospadias

Hipospadias hakkında bilmeniz gerekenler ve tedavisi

İnternet sitemize yönlenmek için burayı tıklayın.

 

Erkek çocukların, cinsel organlarının ucunda olması gereken dış idrar deliğinin penis ucu yerine, penisin ön yüzünde olması gereken yerden daha önceki bir noktaya açılması ile karakterize doğuştan olan yapısal bir bozukluktur. 300 canlı erkek doğumdan birinde görülür. Halk arasında hipospadiaslı çocuklar için “peygamber sünnetli” ya da “yarım sünnetli” deyimleri kullanılır. İdrar deliği penis ucundan uzaklaştıkça bozukluğun ağırlık derecesi artar, buna karşılık görülme olasılığı azalır. En sık görülen şekli penis ucuna yakın tipte (glanüler) olanı, en az görüleni ise perineal tip dediğimiz idrar deliğinin torbalar ile makat arasında olduğu şeklidir.

Hipospadiaslı çocuklarda, hipospadiasla beraber peniste eğrilikte (kordi) olabilir ve ereksiyon sırsında penis C harfi şeklinde kıvrılabilir. Tüm hastaların ayrıca mevcut olabilecek diğer organ anomalileri yönünden araştırılması gerekir. Hipospadias ile birlikte inmemiş testis bulunması durumunda genetik değerlendirmede yapmak gereklidir.
Hipospadiasın tedavisi cerrahidir. Cerrahisinde pek çok cerrahi teknik tariflenmesine rağmen cerrahi tedavideki temel amaçlar ereksiyon sırasında düz bir penis oluşturulması, idrar dış deliğinin penis ucuna getirilmesi, darlık oluşmaksızın yeterli çapta idrar borusu oluşturulması ve kozmetik olarak tatmin edici bir görünüm sağlamaktır.

Şekil a: Ameliyat öncesi görünüm

Şekil b: Ameliyat sonrası görünüm

Tedavi için en uygun zaman 6-18 ay arasıdır. Bu dönemde psikolojik travma en azdır. Bu yaştaki çocuklarda hem ameliyat, hem ameliyat sonrası bakım büyüklere oranla çok daha kolaydır. Üst yaş sınırı yoktur. Sünnet derisi ameliyat sırasında yeni idrar kanalının oluşturulmasında ya da penis ön tarafının kapatılmasında kullanılacak yedek deri kaynağını oluşturduğundan, hipospadiası olan çocukların sünnet ettirilmemesi gerekmektedir. Bazı ağır hipospadiaslı olgularda cerrahi iki basamaklı olarak yapılabilmektedir.

Hastalar genellikle ameliyattan bir gün sonra taburcu edİlmektedir. Ameliyat sonrasında penis çevresinde özel bir pansuman bulunmaktadır. Yeni oluşturulan idrar yolunun içerisine konulan ve penisin ucundan çıkan bir plastik tüp idrar boşaltma işlevi görür. Bu yeni oluşturulan idrar kanalının iyileşmesi idrarla temas etmemesi için gereklidir ve ameliyat sonrası 7-14 gün sonra çıkarılmaktadır. Ameliyat sonrasında penis başında bir miktar şişlik ve penis derisinde ödem olabilmektedir. Ameliyat sonrasında size verilecek olan antibiyotiklerin, ağrı kesicilerin ve gerekir ise idrar torbasının kasılmasını azaltacak ilaçların tarif edilen şekilde düzenli olarak kullanılması önemlidir. Yeni oluşturulan idrar kanalı içerisindeki sonda çekildikten sonra hastanın banyo yapmasına izin verilir. Ameliyatta konulan ince dikişlerin hepsi kendiliğinden eriyebilen dikişlerdir ve sonrasında bu dikişlerin alınmasına gerek yoktur. Ameliyat sonrası ilk 1 ay ameliyat bölgesi korunmalı ancak günlük hareketler kısıtlanmamalıdır.
Sonda çekildikten sonraki ilk zamanlarda çatallı işeme olabilir ancak bu durum zamanla düzelir.
Ameliyat sonrası en sık görülen komplikasyon fistüldür. Fistül oluşturulan yeni idrar kanalının herhangi bir yerinde oluşan ve idrarın bu noktadan cilde çekmasına sebep olan kanallardır. İdrar yaparken penisin hem ucundan hem de fistülden idrar gelebilir. Bu durumda fistül onarımı için 6 ay beklemek gerekmektedir. Diğer bir komplikasyon ise idrar kanalının en uç noktasında darlık oluşumudur.
Başarılı bir şekilde hipospadias ameliyatı olan çocuklar tamamen normale dönerler. İdrar yapma ve ilerideki cinsel fonksiyonları bakımından normal erkeklerden hiçbir farkları kalmaz.

 

Hipospadias
"Özellikle okula başladıktan sonra oturarak değil de ayakta işemek ve ismini kar üzerine okunaklı bir şekilde yazmak her erkek çocuğun vazgeçilmez hakkıdır."
Culp, 1968
GİRİŞ
Eski Yunanca hypo (alt) ve spadon (açıklık, delik) kelimeleri ile kadın hipospadiası tanımlan­mıştır. Ancak ürogenital sinüs ve kloakal malfor­masyonlu kızlarda sık görülen ve bir ürogenital sinüs gelişim anomalisi olan bu duruma tam ola­rak uygun bir isim değildir (Selman, 1992). Hi­pospadias erkek çocuklarda üretral meanın pe­nis ventralinde normal pozisyonundan daha proksimale açılmasıdır. Konjenital gelişimsel bir anomalidir ve fetal hayatta üretranın tam olarak gelişememesinden kaynaklanır. Erkek populas­yonunun % 0.3'ünde görülür. Hipospadias idrar akımının deviasyonuna, kozmetik ve psikolojik sıkıntılara ve cinsel işlevlerin olumsuz etkilen­mesine yol açabilir. Bu nedenle tedavi edilmesi gereken bir anomali olup kesin tedavisi daima cerrahidir. 
Hipospadias onarımı ile ilgili girişimler M.S. ilk yüzyıldan itibaren bilinmektedir (Duckett, 1998). Günümüze kadar modifikasyonların mo­difikasyonlarıyla yaklaşık 300 civarında teknik tarif edilmiş böylece daha rafine hale gelen bir süreç geçirmiş olmasına ve tüm dünyada pediatrik ürologların yaratıcı fikirlerine rağmen hi­pospadias başa çıkılıması güç bir durum olmayı sürdürmektedir (Winslow, 1996; Snodgrass, 2001 ). Bu nedenle, hipospadiasın modern çağı­nın da mimarı olan Duckett halen devam eden bu süreçi hipospadioloji olarak adlandırmıştır (Duckett, 1981 ). 
Hipospadias cerrahisinin amacı üretral me­ası mümkün olduğunca normal lokalizasyona yakın düz bir penis oluşturmaktır. Optimal bir cerrahi onarım için normal penis anatomisinin iyi bilinmesi esastır. Mesela penisde nörovasküler demet (bundle) korporal cisimlerin proksimalin­de yelpaze gibi açılıp yayıtdığından penis dü­zeltme operasyonları sırasında bu yapının ha­sar görmemesine dikkat edilmelidir. Hipospadi­ak penisin damarsal yapısı hipospadiak defektin olduğu yerde spongioz cismin anormal olması dışında normal bir penisin vasküler yapısıyla ay­nıdır (Laurence, 2001 ). 
Lokalizasyonuna göre sınıflandırılan hipos­padias onarımında günümüzde penis şaftı ve ciddi hipopadias onarımları için en iyi yöntemin "onlay island flap" (tek tabakalı ada flebi) yönte­mi olduğu ifade edilmektedir. Prepüsyumun kan dolaşımının olması nedeniyle Prepüsyum onlay ya da tübülarize bir şekilde flep olarak kullanıla­bilir. Genellikle dorsal plikasyon tekniği kullanı­larak yapılan penis düzeltme operasyonunda üretral plate nadiren rezeke edilir. Son yıllarda ortaya çıkan ve hem kolaylığı hemde sonuçları nedeniyle tüm dünyada yaygın olarak kullanıl­maya başlanan bir diğer yöntem Tubularized ln­cised Plate Urethroplasty (TIPU)'dur (Snodg­rass, 1994). Ciddi hipospadias olgularının tami­rinde iki aşamalı onarım tekrar popüler hale gel­mektedir. Fakat iki evreli onarım sadece çok cid­di skrotal ya da perineal hipopadias olgularda kullanılmalıdır. 
Sonuç olarak hipospadias cerrahisi ile uğra­şan bir pediatrik ürolog hipopadias onarımları­nın tüm tiplerinde becerikli olmalı ve bebeklik yaş grubunda en iyi operasyon sonuçlarını elde etmek için nörovasküler anatomiyi net bir biçim­de bilmelidir. Ayrıca hipospadias yaygın bir kli­nik durum olmayı sürdürmektedir. Hipospadiolo­jinin devam eden sürecine rağmen cerrahi teda­vi genelde başarılıdır. Bu nedenle hipospadiolo­jinin geleceği muhtemelen pek çok soru işareti­ne sahip etyolojisi üzerinde olacaktır.
HİPOSPADİOLOJİNİN TARİHÇESİ
"Cerrahide daha önce tarif edilmemiş yeni bir şey yoktur'' sözü sanki hipospadias cerrahisi için söylenmiş bir sözdür (Smith, 1997). Zira aşağı­da da anlatıldığı üzere günümüzün popüler tek­nikleri bile, bir şekilde daha önce tarif edilmiş ancak tüm teknikler modifikasyonların modifi­kasyonları şeklinde saflaşarak hipospadias cer­rahisinin bugününe gelinmiştir. 
Hipospadias cerrahisi günümüzde kimilerine göre ulaştığı nokta itibariyle tarihinin sonunu ya­şamaktadır. Ancak çok uzun ve karışık bir tarihe sahip olan hipospadioloji gelişmeye devam et­mektedir. Bu süreç hipospadiolojiyle ilgilenen bir cerrah için bilinmesi gerekenlerle doludur ve bu tarihin bilinmesi günümüz cerrahının geçmişte yapılan hatalara tekrar düşmesine engel olabile­cektir. 
Bu bölümde, hipospadias cerrahisinin günü- müzde ulaştığı noktaya gelmesinde katkısı olan önemli bazı kilometre taşlarını özetleyeceğiz.
Hipospadiolojinin ulaşmak istediği nokta normal anatomofonksiyonel yapının tek seanslı bir ope­rasyonla elde edilmesi olduğundan tarihsel geli­şim de bu açıdan ele alınmıştır. 
* Hipospadias cerrahisiyle ilgili ilk yazılı eser M.S.100-200 döneminde yaşamış olan Heli­dorus ve Anthyllus'a aittir (Duckett, 1998). Anthyllus ilk hipospadias cerrahı olarak tanı­nır (Santoni-Rugiu, 1999). Bu dönemde hi­pospadias onarımı mevcut meanın distalin­deki penil şaftın amputasyonu şeklinde uygu­lanmaktaydı (Duckett, 1998).
* Kordinin önemi M.S. 2. yüzyıl'da yaşamış Galen tarafından tam olarak ortaya konmuş fakat Metteauer'e kadar unutulmuştu .• 1842'de hipospadiasla ilgili ilk metodları ge­liştirenlerden (Stelnicki, 1999) Metteauer'in ventral penil cild kısalığının kordi nedeni ol­duğunu ortaya koyuncaya kadarki bu durum 1967 yılına kadar tekrar keşfedilemedi. Tüm cerrahlar üretral meanın pozisyonuyla ilgilen­mişlerdi (Snıith, 1997).
* Dieffenbach 1838 yılında normal üretral me­aya kadar glansı delerek buraya bir kanül yerleştirmeyi ve kanülü epitelle döşeli bir ka­nal oluşuncaya kadar yerinde tutmayı dene­miş, girişimi başarısızlıkla sonuçlanmıştır (Duckett, 1998).
* Hipospadiolojinin ilk yıllarında rutin olarak uygulanan teknik üretral plate'in eksizyonu ve diğer cilt kaynaklarını kullanarak yapılan üretroplastiden ibaretti (Snodgrass, 2001 ). Mettauer 1842 yılında kurvatür tamiri için multipl subkutan insizyonlarla penisin ser­bestleştirilmesini önerirken 1861 yılında Bo­uisson kurvatürün en keskin açı yaptığı nok­tada transvers insizyonu ilk öneren ve skro­tal dokuyu üretral rekonstrüksiyonda kulla­nan ilk cerrahdır (Duckett, 1998).
* Hipospadioloji tarihinin belki de ilk günün-den beri ventral peniste üretroplasti ve penil ventral cildinin kapatılması için yeterli doku olmadığı düşünülerek bu amaçla skrotum ya da prepüsyum gibi yakın dokular ya da ekstragenital cilt gibi çeştili alternatifler de­nemiştir. Thiersch 1869 yılında epispadias tamiri için lokal doku fleplerinin (in situ penil cilt) kullanımını tarif etti (Smith, 1997). Bu tekniği daha sonra kordisi olmayan subko­ronal hipospadiaslı olgularda üretral plate'i koruyarak tek seansta tamir amacıyla kul­landı. (Thiersch, C. Ueber die Entsten­hungsweise und operative Behandlung der Ejpispadie. Arch. Heilkunde 10:20, 1869) (Mitchell, 2002) Thiersch üretral rekonstrük­siyon- da geçici üriner diversiyon amacıyla perineal üriner diversiyon önermiştir. Aynı zamanda prepüsyumu olan bir penisin vent­ralinin yeniden yüzey kazanmasını sağla­mak üzere prepüsyumda düğme deliği flebi­ni (buttonhole flap) ilk tarif eden cerrahdır (Duckett, 1998).
* Günümüze kadar devam eden üretral re­konstrüksiyon ekollerinin babası olarak kabul edilen üç Fransız cerrah Duplay, Ombredan­ne ve Nove-Josserand sonraki modifikas­yonlarla hipospadiolojinin bugün ulaştığı noktaya gelmesinde en büyük katkıyı sağla­yan cerrahlar olmuştur (Snodgrass, 2001)
Hipospadiolojinin babası olarak kabul edilen Siman Duplay 1874 yılında kordisi de olan pe­noskrotal hipospadiaslı • olgularda Bouisson'un tekniğini kullanarak kordinin ventral olarak transvers insizyonla serbestleşmesi ve üretral plate'in transeksiyonundan oluşan in situ penil cild kulanımıyla (Smith, 1997) iki seanslı tamir yöntemini rapor etti (Duplays. De I' hypospadias p'erin'eoscrotal et de son treatment chirurgical. Arch. Gen. Med. 1:513, 657, 1874) (Mitchell, 2002).
Duplay, penil şaft cildini tübülarize ederek neoüretra oluşturmayı amaçlayan iki metod ge­liştirmiştir. Bu tekniklerden birisi neoüretra oluşturmak için penis ventralinde cildin tübülarizasyonu ki bunu ilk tarif eden cerrahdır. Diğe­ri, bundan altı yıl sonra tübülarizasyon tekniğiy­le yeterli çapta neoüretra oluşturmaya yetme­yecek miktarda penis cildi olan bir olguda epi­tel şeridi üzerine yatırdığı ve ventral cild altına gömdüğü kateterin çevresinde oluşacak epite­lizasyonla neouretra oluşturmayı amaçlamıştır (Duplay, S.: Sur le treatment chirugical del hypospadias at al epispadias. Arch. Gen. Med., 5:257, 1880). Bu iki teknik de fistül olu­şumuyla sonuçlansa da birinci teknik 1994 yı­lında (TIPU) ve ikincisi 1950'11 yıllarda Denis Browne tarafından benimsenerek modifiye edilmiş (Buried Stip) ve yeni iki tekniği doğur­muştur (Snodgrass, 2001 ). 
Ombredanne, 1923 yılında ventral cild flep tekniğini tarif etmiş olup bu da daha sonra Mat­hieu tarafından popularize edilen flip-flap yönte­minin öncüsü olmuştur (Snodgrass, 2001 ). No­ve-Josserand ise 1897 ve 1914 yıllarında greft kullanımında öncülük etmiştir (Duckett, '1998; Snodgrass, 2001 ). 
Bu cerrahların çalışmalarına ve başarısızlık­larına dayanarak, neoüretra oluşturmak ve penil şaftın kapatılması için skrotum ya da prepüsyum ve diğer deri kaynaklarınının kullanıldığı bir dizi teknikler tanımlanmıştır. Prepüsyum kıl içermediği, tübülarize edilebildiği ve bir vasküler pedi- kül üzerinde penis ventraline flep olarak kaldırı­labildiği için daha fazla popüler olmuştur. Tüm bu teknikler hiç şüphesiz hipospadik mea ile glans ucu arasında uzanan üretral kalıntı oluğu­nun basit bir tübülarizasyon için yetersiz ve uy­gun olmayacağı zannına dayanıyordu.
Hipospadioloji, penil kurvatürün daha az gö­rüldüğü distal hipospadiasların düzeltilmesini de içerecek şekilde genişlerken, prepüsyum üretral plate'in yerine kullanılmaktansa ek, destek ola­rak daha fazla kullanılmaya başlanmış ve günü­müzde üretral plate'in korunmasının esas oldu­ğu modern tekniklere ulaşılmıştır. Nesbit üretral plate'in tübülarizasyonu ile neoüretrayı tarif eden ilk cerrah olmasına rağmen bu fikir daha sonra King ve daha yakın zamanlarda Kass ta­rafından geliştirilmiştir. Üretral plate'in aşırı oluk­lu yapıda olduğu ya da megameatus variant'da olduğu gibi aşırı geniş olduğu spesifik durumlar için de sırasıyla glansın yaklaştırılması tekniği (Glans approximation ) ya da piramid onarımı gi­bi teknikler kullanılarak da üretral plate tübülari­ze edilir (Snodgrass, 2002). 
Ancak üretral plate genellikle aşırı geniş ya da derin ve oluklu olmadığından rutin olarak her hipospadias olgusunda neoüretra oluşturmak için üretral plate'in tübülarizasyonu da mümkün olmamaktadır. Bu nedenle yeterli boyutlarda bir üretra elde etmek amacıyla operasyona ya üret­ral plate ile birlikte komşu cilt veya glansın kulla­nımının dahil edilmesi ya da plate'e flep veya greftler ilave edilmesi gerekmektedir. Üretral plate'in orta hatta longitudinal olarak insizyonu ve bu insizyonla elde edilen lateral kenarların birleştirilerek tübülarizasyonu ile hipospadias onarımı ilk olarak 1994 yılında rapor edilmiştir. Thiersch-Duplay yönteminin bir modifikasyonu olan bu teknik flep ya da greft gerektirmez (Snodgrass, 2002).
> 1892 yılında Lauenstein kapama amacıyla ilave cilt kullanımı tekniğini geliştirdi (Smith, 1997).
> Van Hook 1896 yılında üretroplasti için vas­külarize prepüsyal tüp kullanımını tarif eden ilk cerrahdır (Van Hook, W. : A new operati­on for hypospadias. Ann Surg, 23: 378, 1896) (Smith, 1997).
> Beck 1898, yılında balanitik hipospadias onarımı amacıyla günümüz MAGPI tekniğine oldukça benzer bir teknik geliştirdi (Smith, 1997).
> Rochet 1899 yılında penoskrotal hipospadi­aslı olgularda skrotal flep ile tek seansta oluşturduğu kıl içeren neoüretra ve yaptığı glans tamirini yayınladı (Rochet, W. Nouve­au procede pour refaire le canal penien danşl'hypospadias. Gaz. Hebd. Med. Chir. 46: 673, 1899) (Mitchell, 2002).
> 1900 yılında Russel ciddi hipospadiaslı bir olguda penil ventral yüzde oluşturduğu bir flepten üretral tüp oluşturarak tek seanslı bir onarım tarif etti (Duckett, 1998).
> Bucknail 1907 yılında üretroplasti için skrotal doku kullanımını rapor etti. Daha sonra 1932 yılında Cecil de bunu modifiye ettti (Duckett, 1998).
> Edmonds 1913 yılında middle hipospadiaslı ve kordili bir olguda kordinin serbestleştiril­mesi seansında ventral flep olarak prepüs­yum cildinin transferini ilk olarak rapor etti (Edmunds, An operation for hypospadias. Lancet 1: 447, 1913) (Mitchell, 2002).
> Sevan 1917 yılında anterior hipospadiaslı kordisi olmayan bir olguda tek seansta mea tabanlı flep kullanarak (meatal based flap) onardığı olguyu rapor etti (Bevan, A.D. A new operation for hypospadias. J.A.M.A. 68: 1032, 1917) (Mitchell, 2002).
> Mathieu 1932 yılında daha önce Ombredan­ne tarfından tariff edilen ventral flep yöntemi­ni modifiye ederek meatal tabanlı flep ile dis­tal hipospadias tamirine ilişkin tek seanslı tekniğini yayınladı (Mathieu, P. : Traitement en un temps de l'hypospadias balanique ou juxtabalanique. J. Chir., 39: 481, 1932) (Mi­nevich, 1999). 1981 yılında Wacksman bu tekniğe ilişkin ilk deneyimlerini yayınladıktan sonra Mathieu tekniği popüler oldu (Wacks­man J. Modification of the one-stage flip-flap procedure to repair distal penile hypospadi­as. Urol Clin North Am. 1981; 8(3): 527-530.)(Snodgras, 2001 ).
> Mclndo 1937 yılında middle hipospadiaslı ol­gularda Nove-Josserand tekniğinde olduğu gibi kordi yoksa tek seansta varsa kordi ser­bestleştirilmesiyle birlikte iki seansta üretrop­lasti için split greft kullanımyla ilgili tekniğini bildirdi (Mclndo, A An operation far the cure of adult hypospadias. Br. Med. J. 1: 385, 1937) (Mitchell, 2002).
> Humby 1941 yılında o zamana kadar genel­likle 3 seansta yapılan hipospadias onarımı­nı önkol, uyluk ve bukkal mukozadan aldığı serbest graftlerle tek seansta tamiriyle ilgili makalesini yayınladı (Mundy, 1999).
> Memmelaar 1947 yılında tek seanslı hipos­padias onarımında mesane mukozasından elde ettiği graftleri kullandığına dair makale­sini yayınladı (Belman, 1992; Mundy, 1999).
> Denis Browne 1953 yılında proksimal hipos­padiaslı kordisiz olgularda üretral plate'den oluşturduğu tüp ile gömülü strip üretroplasti tekniğini yayınladı. Ancak bu teknik 1964 yı­lında Van der Muelen'in penil şaft cildini ka­pamada dorsal cildi kullanmayı tanımlaması­na kadar tatminkar değildi. (Browne, D. Acomparison of the Duplay and Denis Brow­ne techniques far hypospadias operation. Surgery 34: 787, 1953) (Duckett, 1998; Snodgras, 2001; Mitchell, 2002).
Bu süreçte kordi ile birlikte hipospadiası olan olguların bir tek seansta onarılabileceğini öğ­rendik. Böylece geçen zaman ile birlikte de­ğeri artan tek seanslı onarım ile tek seansta rekonstrüksiyon mümkün olmakta ve artan seanslarla kullanılacak penil ya da diğer do­kuların fibrozisi de önlenmiş olmakta ve nor­mal doku kanlanması bozulmamaktadır.
> Byars 1955 yılında prepüsyumu vertikal ola­rak ayırarak yüzey oluşturmak için her iki ta­raftan penil ventruma almış ve daha sonra ikinci seansta bunu tam bir tüp haline getir­miştir. Fazla gördüğü ventral dokuyu da dis­tal şaft ve glans için tekrar yerleştirmiştir (Duckett, 1998). (Technique of consistently satisfactory repair of hypospadias. Surg Gynecol Obstet 100; 184-190, 1955). Günü­müzde bu teknik üretroplastide cildin kapatılması amacıyla hala kullanılmaktadır (Stelnic­ki, 1999).
> 1955 yılında Belt daha sonra hiç yayınlama­yacağı bir teknik geliştirdi. 1971 yılında Fu­qua onun çalışmalarını yayınladı ve Belt-Fu­qua tekniği ortaya kondu (Fuqua F.: Renais­sance of urethroplasty: the Belt technique of hypospadias repair. J Ural 106(5): 782-5, 1971) (Duckett, 1998).
> Devine, middle ya da proksimal hipospadias­lı ve kordisi olan olguların kordi serbestlen­dikten sonra eş zamanlı olarak serbest pre­püsyal cild grefti kullanarak üretroplastiyi tek seansta yaptıklarıyla ilgili tekniğini yayınladı. Bu iki cerrah dermal graft kullanımını zaman­larında popüler hale getirmişti. (Devine, C. and Horton CE: A one stage hypospadias re­pair. J Urol.85; 166-172, 1961)(Belman, 1992; Mitchell, 2002).
> Hodgson, middle hipospadiaslı ve kordili ol­guların tek seansta vaskülarize prepüsyal flep kulanarak yaptığı tamirle ilgili makalesini yayınladı. Prepüsyal flep kulanımıyla tek se­ansta onarımı etkili bir şekilde gündeme ge­tiren ilk kişi olup aynı zamanda prepüsyumun yeterli kan dolaşımına sahip olarak iki flep halinde biribirinden ayrılabilen iç ve dış iki ta­bakası olduğuna dikkat çekmiştir. Prepüs­yumda iç tabakadan neoüretra oluşturmak amacıyla vertikal yönlü bir flep hazırlanırken dış tabaka ventral penil şaftın kapatılmasın­da kullanılacaktır. Bu t€iknik Asopa tarafın­dan modifye edilerek geliştirilen (Asopa HS, Elhence iP, Atri SP, Sansal NK.: üne stage correction of penile hypospadias using a fo­reskin tube. A preliminary report. lnt Surg, 55(6): 435-40, 1971) ve kozmetik sonuçları iyi olmayan bir teknikle birlikte daha sonra Duckett tarafından geliştirilen ve flebin kulla­nımını kolaylaştıran, kozmetik sonuçları ol­dukça iyi olan daha sonra dünya çapında kabul görecek transvers tübülarize onlay ada flep ve onun günümüz versiyonu olan anlay ada flep tekniğini doğuracaktır (Hodgson NB.A one-stage hypospadias repair. J Urol 1970 ;104(2): 281-3). (Duckett, 1998; Snodg­rass, 2002)
> Gittes 1974 yılında artifisyel ereksiyon tekni­ğini yayınladı. Böylece, penil kordinin tam ve doğru bir değerlendirmesi dolayısıyla üret­roplasti yapılırken tam bir ortoplastininde ya­pılabilmesi mümkün oldu. Bu önemli teknik kordinin özellikle eşlik ettiği mid ve proksimal hipospadias olgularında en sık kullanılan tek­nik oldu. (Gittes RF: lnjection technique to in­duce penile erection. Urology, 1974; 4:473-474). 
Sonuçta o zaman kadar kordili hipospadias olgularında tek seansta tamir ile ortaya çıkan rezidüel kordinin artık artifisyel ereksiyonla engelle-nebileceği gerçekten etkin tek se­anslı bir dönem başlamış oldu (Snyder and Cooper, 1999)
> 1980'1i yıllara kadar proksimal hipospadias onarımı genellikle seanslar halinde yapılıyor ve distal hipospadias onarımına ise gerek görülmüyordu. Günümüzde hipospadias cer­rahisinin merkezi haline gelen üretral plate kavrami henüz gelişmemişti ve ventral kordi tamiri geniş doku rezeksiyonu ile yapılmaya çalışılıyordu. işte tam bu yıllarda hipospadi­olojinin modern çağı Duckett'ın 1980 yılında ciddi hipospadiaslı olgularda transvers pre­püsyal ada flep tekniğiyle birlikte glans kana­lı tekniğini de kullanarak neoüretra oluşturdu­ğu serisini ve 1981 yılında subkoronal hipos­padias olgularında meatal advancement and glanuloplasty lncorporated (MAGPI) tekniğini yayınlamasıyla ve 1981 yılında Wacks­man'ın orjinal olarak 1932 yılında Mathi­eu'nun Ombredanne tarafından tanımlanan üretroplasti tekniğinin bir modifikasyonu olarak distal hipospadias tamiri amacıyla tanımladığı Mathieu flip-flap tekniğini tekrar günde­me çıkarmasıyla başlar. (Duckett JW Jr.Transverse preputial island flap technique for repair of severe hypospadias. Urol Clin North Am 1980; 7(2): 423-30 ve Duckett JW. MAGPI (meatoplasty and glanuloplasty): a procedure for subcoronal hypospadias. Urol Clin North Am. 1981; 8(3): 513-519 ve Wacksman J. Modification of the one-stage flip-flap procedure to repair distal penile hypospadias. Urol Clin North Am. 1981; 8(3): 527-530.) (Duckett, 2002; Snodgrass, 2001, 2002).
Duckett'ın Hodgson ve Asopa tarafından tanımlanan tubularized preputial flep tekniğini mo­difiye etmesiyle penil kurvatür düzeltilmesi ve üretroplastinin eş zamanlı.aynı seansta onarımı da mümkün oldu. Duckett'a ait bu teknik halen dünyada bazı merkezlerde orjinalinden farklı olarak (neoüretra oluşturmak için glans kanalı tekniğinin kullanılmaması,suprapubik üriner di­versiyonun kullanılmaması ve postoperatif pan­suman kapamasının daha basit olması gibi) kul­lanılmaya devam etmektedir (Snodgrass, 2002). Elder ve Duckett 1987 yılında "transvers island flap" tekniğini mid ve distal hipospadiasların ta­miri için modifiye ettiler ve sonradan bu teknik proksimal hipospadias tamirinde en popülar yöntem olacaktır. (Elder JS, Duckett JW, Snyder HM Onlay island flap in the repair of mid and distal penile hypospadias without chordee. J Urol 1987; 138(2): 376-9).
"Onlay island flap" tekniği, distal hipospadi­asların onarımının gerekip gerekmediğine iliş­kin tartışmayı sonlandıracak MAGPI ile birlikte, o zamana kadar kullanılan tüm tekniklerinin bir kenara bırakılmasına ve tüm hipospadias tiple­rinde kullanılabilecek tekniklere sahip bir Duc­kett ekolü oluşmasına yolaçtı. Artık tek seans onarım standart hale gelmişti. (Snodgrass, 2002).
Ancak bu tekniklerden belki de en önemlisi distal meatusun glansa çekilmesini güvenilir bir yöntemle sağlayan MAGPl'dir. 1980'1i yıllara ka­dar hipospadias denilince akla gelen düşük insi­danslarına rağmen mid ve proksimal hipospadi­astı. Hipospadias olgularının çoğunu distal hi­pospadias olguları oluşturduğu halde genellikle işeme ve reprodüktif fonksiyon üzerinde olum­suz etki yapmadıklarından, sırf kozmetik endişe­lerle onarıldıklarından ve komplikasyon oranları yüksek onarım tekniklerini hem hastalar kabul etmedikleri hem de cerrahlar distal onarım için bu teknikleri bir alternatif olarak sunamadıkların­dan dolayı distal hipospadias olguları tüm hipos­padioloji tarihi boyunca minör kozmetik prob­lemleri olarak kabul edildi. Ailen ve Spence'in dartos fasyası olmaksızın cildin doğrudan üret­raya yapıştığı ve böylece bu cilt kaynaklı kordi-nin meaya proksimal bir insizyon sonrası penis derisinin proksimale doğru disseksiyonu ile orta­dan kaldırılabilceğini göstermeleri bu tekniğin ortaya konmasına katkıda bulundu. işte Duc­kett'ın 1981 yılında o zamana kadar onarımı ya­pılmayan distal hipospadias olguları için tarif et­tiği kolay uygulanabilir bu teknik düşük kompli­kasyon oranlarıyla yüksek oranda kozmetik ba­şarı sağladı. Böylece hem hastalar hem de pe­diatrik ürologlar için en sık yaptıkları bir operas­yon olarak bu teknik çığır açtı. Gerçekte Duckett bu tekniğin mea koronadan 2 cm uzakta olsa bi­le tüm kordisiz hipospadias tiplerinde uygulana­bileceğini bildirmişti. Bu nedenle neredeyse tüm distal varyantlar için gerçek endikasyonunu bu­luncaya kadar büyük bir hevesle uygulandı. Ba­zı operasyonlardan sonra MAGPl'nin glansı bo­zabildiği ve bazen glansın proksimale sarktığının anlaşılmasıyla endikasyon alanı bizzat Duc­kett tarafından tüm distal hipospadiasların %50'sini kapsayacak şekilde daraltıldı (Duckett, 1992; Snodgrass, 2002) ve MAGPl'nin uygun olmayacağı meanın daha proksimalde olduğu distal hipospadiaslı olgularda MAGPl'nin modifi­kasyonu olan Arap modifikasyonu, ya da Mathi­eu onarımı gibi tekniklerin uygun olacağı ifade edildi (Duckett, 1998). Ancak hipospadias cerra­hisinde rutin distal onarımın yerleştiği, kozmetik sonuçların önem kazandığı ve proksimal ona­rımlarda da bu yönde beklentilerin arttığı ayrıca diğer teknikler için de endikasyon ve kontrendi­kasyonların daha iyi tanımlanması gerektiğine dair oldukça önemli gelişmelere yol açılmış oldu (Snodgrass, 2002).
Penis gelişimi sırasında tübülarize olamamış üretral oluk dokusunu tanımlamak için üretral plate terimini ilk olarak kullanan, popülarize eden ve rutin olarak korunmasını savunan da yi­n·e Duckett olmuştur. Gerçi Denis Browne'ın "buried strip" yönteminin sonuçları üretral pla­te'in kozmetik sonuçları belirleyici bir faktör ol­duğunu -derin üretral oluk vertikal, sığ bir üretral oluk ise transvers bir neoüretra oluşturduğunu­göstermişti (Johanson B, Avellan L. Hypospadi­as. A review of 299 cases operated 1957-69. Scand J Plast Reconstr Surg. 1980; 14(3): 259- 267). Ancak bu gözlem Amerikada flip-flap ya da onlay prepusyal flep tekniği sık olarak yapıl­dığından ve bu operasyonlardan sonra subopti­mal görünüm pek olmadığından gözden kaç­mıştı (Snodgrass, 2002).
Fakat Mathieu ya da "Onlay island flap" tek­niklerinin distal hipospadias onarımındaki yerini belirleyen asıl gelişme bu operasyonlardan son­ra neoüretranın balık ağzı (fishmouth) benzeri bir görünüme sahip olması yani kozmetik prob­lemlerdi (Zaontz, 1999) ve yine Duckett Ekolün­den Rich ve arkadaşları bu üretroplastilerde kozmetik sonuçları belirleyen primer faktörün cerrahın becerisinden çok üretral pla!e olduğu­nu ortaya koydu. Bu çalışmada "Meatal-based flap" ya da "Onlay island flap" uretroplasti ope­rasyonlarında düz ve rijid üretral plate'den verti­kal oluk şeklinde bir neoüretra elde etmek için üretral plate'in korunması ve orta hatta longitu­dinal bir insizyonla üretral plate'in menteşe gibi birbirine geçirilmesi morbidite artışına yol aç­maksızın kozmetik sonuçları olumlu olarak artı­ran bir yöntem olarak önerilmekteydi. (Rich, 1989). Daha sonra bu öneri kullanılarak flep ya da graft gerektirmeyecek bir yöntem tanımlandı: TIPU (tubularized incised plate urethroplasty) (Snodgrass, 1994) 
Duckett ayrıca hipopadiaslı kordi patofizyolo­jisinde, 1974 yılında artifisyel ereksiyon klinik kullanıma girmesine rağmen hala devam eden bağlayıcı (tethering) fibröz band dogmasını da değiştirmiş ve o güne kadar bilinenin tersine fib­röz bandların değilde korporal orantısızlığın re­zidüel kordiye neden olduğu (Bellinger, 1981) dolayısıyla üretral plate'in korunması gerektiği­ne dair görüşün yaygınlaşmasını sağlamıştır (Baskin and Duckett, 1994; Snodgrass, 2002). 
Kordinin düzeltilmesi amacıyla tüm anormal fibröz dokular eksize edildikten sonra artifisyel ereksiyonla hala kurvatür olduğu gözlenirse ilk olarak 19 yüzyıl'da yaşamış ve Amerikan cerra­hisinin babsı olarak adlandırılan Physick tarafın­dan tanımlandığı daha sonra Pancoast'ca (1844) rapor edilen ve daha sonra Nesbit (1966) tarafından başarısız bir yöntem olduğu ifade edilerek rapor edilen dorsal plikasyon tekniğini başarılı bir şekilde uygulayıp bu tekniğin yaygın­lık kazanmasına yol açtı. (Baskin and Duckett, 1994;Duckett, 1998). Daha sonra bu tenikte yap­tıkları modifikasyonla tunika albugineaya saat 12 hizasından (midline) plikasyonun en uygun yaklaşım olduğu ifade edildi (Baskin, 1998). 
Duckett yine 1989 yılında "Mega-meatus in­tact prepuce" (MIP) olarak adlandırdığı ve diğer distal olgulara göre daha kompleks onarıma sa­hip bir anterior hipopadias tipi tanımlayarak bu olgularda bugün de kullanılmakta olan piramid prosedürünü tanımladı (Duckett, 1989). Duckett üretroplasti için ekstragenital cild kullanımını ge­rektiren reoperasyonlarda bukkal mukoza kulla­nımını teşvik etmiştir (Duckett, 1995, 1998; Snodgrass, 2002) Sonuçta günümüzde tanın­mış hipospadias cerrahları onun öncülüğünde yetişmişlerdir (Snodgrass, 2002).
> 1981 yılında Li ve aynı dergide Coleman hi­pospadias onarımında mesane mukozasın­dan elde edilen graft kullanımı ile ilgili maka­lelerini yayınladı.
> Zaontz 1989 yılında seçilmiş glanular veya koronal hipospadiaslı ve geniş,derin glanular oluklu, nonkomplike üretral mealı olgularda GAP tekniğini tanımladı [Zaontz MR. The GAP (glans approximation procedure) for glanular /coronal hypospadias. J Ural 141 (2):359-61, 1989].
> Burger 1992 yılında bukkal mukoza kullanı­mıyla ilgili yakın zamanda başlayan trende önemli katkı sağlayan makalesini yayınladı.
> Snodgrass minimal kordi olsa bile distal Hi­pospadias tamirinde halen en popular yön­temlerden birisi olan TIPU tekniğini yayınladı (Snodgrass W. : Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J Ural 1994; 151 (2): 464-5). Bu tekniğin proksimal hipospadiasda (Snodgrass, 1998; Chen, 2000; Dayanç, 2000) ve reoperasyonlarda da kullanılabileceği daha sonra rapor edildi (Retik, 1998; Luo, 1999; Borer, 2001; Snodg­rass, 2002).
> Bracka 1995 yılında çoğu primer olan 600 hi­pospadias olgusunu içeren serisini yayınladı. Bu serinin önemi ; hipospadias onarımındaki tüm modern trendlere karşı ileri sürdüğü sav­ları nedeniyledir. Bütün dünyanın Duckett ekolünün etkisinde olduğu örneğin tek seans onarımı benimsediği bir dönemde iki seanslı onarımın üstünlüklerini belirtebilmesi ve psi­koseksüel etkilenme olabilecek yaşlarda operasyon yapılmaması gerektiği gibi temel eğilimlere karşı durarak bu durumun yaşan­madığını ifade edebilmesidir (Bracka, 1995; Mundy, 1999).
Tüm bu tarihi süreç bize fleplerin büyüyüp gelişebildiğini, greftlerin küçülüp daraldığını ve striplerin sızdıran birer tüp oluşturduğunu öğret­ti ve ardından kordinin üretral plate skarı nede­niyle değil de ventral korporal kısalmadan kay­naklandığını ve üretroplasti için mümkünse üret­ral plate'in kullanılması gerektiğini öğrendik. Ay­rıca, tek seanslı onarım tekniğinde kordinin ye­tersiz serbestlenmesi temel başarısızlık nedeni olduğundan artifisyel ereksiyonla bu durumun neredeyse tamamiyle ortadan kaldırılabilmesi mümkün oldu. 
Hipospadioloji orifis distalindeki penisin kesil­diği ilk yüzyıldan günümüz tekniklerine bu tarihi sürece katkıda bulunan bu ilginç fikir sahibi cer­rahlar tarfından getirildi (Smith, 1997) ve tarihi seyrine devam etmektedir. Günümüzde dünya­nın hemen tamamında Duckett ekolü hakim ol­sa da Duckett tarafindan geliştirilen transverse island flap ve MAGPI, benzerleriyle birlikte artık bu alanda etkin değildir (Mundy, 1999; Snodg­rass, 2002). Günümüzde artık hipospadias cer­rahisinin merkezini oluşturan ür,etral plate'in ko­runması ve ona ilişkin en popüler teknik TI­PU'dur. Distal hipospadias olguları için önerilen TIPU bu gün proksimal ve sekonder olgularda da uygulanabilmekte ve öyle zannediyorum ki popülaritesini de hak etmektedir.
PENİS VE ÜRETRA EMBRİYOLOJİSİ
Gelişimin 3. haftasında, primitif çizgiden kö­ken alan mezenşim hücreleri, kloakal membran çevresinde kloakal katlantı adı verilen bir çift ha­fifçe yüksek katlantı oluşturmak üzere göç eder­ler (Şekil 14-1 A). Bu katlantılar, kloakal memb­ranın kranialinde orta hatta birleşerek 6. haftaya doğru genital tüberkülü oluştururlar. Böylece eksternal genital gelişim genital Wberkülün orta­ya çıkmasıyla başlar. Altıncı haftada, kloakal membran ürogenital ve anal membranlara ayrı­lırken, kloakal katlantılar da, önde üretral katlan­tı, arkada anal katlantılara bölünür. Üretral ve genital katlantılar posterolateral anal tüberkül ve lateral mezodermden oluşur. Mezodermal parça testosteroni.ı dihidrotestosterona çevirerek virili­zasyonu sağlar. Ürogenital sinüsün üst ve en büyük parçasından mesane gelişirirken, pelvik parçasından fallik parçanın da katkısyla posterior ve membranöz üretra ge­lişir. Son parça ürogenital sinüsün fallik parçası­dır ve penil üretra gelişiminde rol oynar. Fallik parça gebeliğin 5-10. haftaları arasında farklan­mamış olarak kalır (Sadler, 1992; Caldamone, 2001 ). 
Bu farklanmamış evre sırasında yani 8. ges­tasyonal haftaya kadar üretral katlantıların her iki yanında genital şişlik adı verilen bir başka çift yükselti de belirmeye başlar. Bunlar, erkekte skrotal şişkinliği oluşturur (Sadler, 1992). 
Ürogenital sinüsün, dışa yani ventral fallik yü­zey içine doğru uzamasıyla primer üretral oluk oluşur. Ürogenital sinüsün anterior duvarları en­dodermal üretral plate'i oluşturmak için birleşir­ler. Daha sonra ürogenital sinüs üretral oluğu ta­mamlamak üzere ayrışır (Caldamone, 2001 ). Er­kekte dış genital organların gelişimi, fetal testis­lerden salgılanan androjenlerin etkisi altındadır ve gestasyonel 9-12. haftalarda artık fallus (fetal penis) adını almış olan genital tüberkülün hızlı uzamasıyla karekterizedir. Yani üretra gelişimi testosteron/DHT gerektiren bir süreçtir (Sadler, 1992, Snodgrass, 2002). Bu uzama sırasında, fallus üretral katlan­tıları öne doğru çekerek üretral oluğun uzayan fallusun kaudal kısmına koronaya kadar gelir; ancak glans olarak bilinen en uç noktasına ula­şamaz. Bu oluğun epitelial yüzeyi endodermal kökenlidir ve üretral oluğun endodermal kenarla­rının birleşmesiyle üretral plak oluşur (Sadler, 1992; Caldamone, 2001 ).
Üçüncü ayın sonunda, iki üretral katlantı bu üretral plak üzerinde kapanarak penil üretrayı tübülarize eder. Oluğun ektodermal kenarlarının birleşmesi de skrotal ve penil median raphe'yi oluşturur (Sadler, 1992; Caldamo­ne, 2001 ). Bu kanal fallusun ucuna kadar uzan­maz. Üretranın en distal kısmı, glandular üretra, 4. ayda glansın ucundaki ektodermal hücrelerin mekanizması tam olarak bilinmese de muhte­melen hormona! ve lokal faktörlerin indüksiyo­nuyla içe doğru penetre olarak, kısa bir epitelial kordon oluşturmasıyla tamamlanır (Sadler, 1992; Duckett, 1998). Bu kordonun içinde daha sonra kanal oluşumuyla glans penis ventral ola­rak yarılır ve eksternal üretral meatus meydana gelir ve bunun fossa navikülariste proksimal üretrayla birleşmesiyle tam bir üretra oluşmuş olur. (Belman, 1992; Sadler, 1992; Duckett, 1998; Caldamone, 2001) Bir diğer açıklamaya göre ise glandular üretra da bulbar ve penil üretranın gelişimine benzer şekilde gelişir (Şekil 14- 3). Bu evrede bir gelişim problemi proksimal bir meaya, ve glansın ucuna kadar uzanan bir epi­telial şeride yani üretral plate kalıntısı ile netice­lenir (Snodgrass, 1998). Üretranın dorsalinde mezenkimal birleşmeyle korporal cisimler, nöro­vasküler kanallar, Buck fasyası, Dartos fasyası ve spongioz cisim oluşur (Caldamone, 2001 ). Yukarıda anlatıldığı gibi genital şişkinlik (labi­oskrotal şişkinlik) de mediale doğru yer değişti­rerek ve penis kökünde bu yapıyla birleşerek skrotumu oluşturur (Sadler, 1992; Caldamone, 2001 ). Tüm bu gelişimsel süreç sırasında peni­sin dorsal yüzdeki gelişimin ventral akstaki geli­şime göre daha hızlı bir şekilde tamamlanma­sından dolayı normal olarak ventrale doğru eğim gösterdiği gözlenmiştir (Snodgrass, 2002). 
Prepüsyum ilk trimestr sonuna doğru glansın tabanından, koronadan dışa doğru kabarık bir çizgi olarak oluşur ve glansı dairevi bir şekilde saracak tarzda glans epiteliyle de birleşerek ya­vaş yavaş büyür (Belman, 1992; Duckett, 1998). Prepisyal defektler, yetersiz ventral segment ve dorsal baş şeklinde hipospadiasla birlikte görü­lebilir. Normal, intakt bir prepüsyum ile birlikte glanuler bir yarık olabilir ki bu durumu Duckett megameatus intact prepuce (MIP) olarak adlan­dırmıştır (Duckett, 1998).
Hipospadias, gestasyonel hayatın 10-14. haf­talarında mekanik olarak üretral oluğun (katlantı­ların) endodermal kenarlarının tübülarizasyonu­nun tam olmadığı ve penisin alt yüzü boyunca perine ile distal penil şaft arasında çeşitli seviye­lerde anormal üretra açıklıklarının bulunduğu bir durumdur (Sadler, 1992; Winslow, 1996; Calda­mone, 2001 ). Distal şaft, koronal ya da glandular hipospadias glans penisin kanalize olmasında bozukluk sonucu oluşabilir (Caldamone, 2001 ). Glandular üretra gelişimi böbrek gelişimiyle kar­şılaştırıldı- ğında göreceli olarak geç bir evre ol­duğundan meanın subkoronal lokalizasyonda ol­masıyla karekterize distal hipospadiasın en sık görülen tip olmasını ve bu duruma böbrek ano­malilerinin eşlik etmemesini açıklar (Şekil 17). (Duckett, 1998; Caldamone, 2001 ). 
Prepüsyum sıklıkla ventral olarak yetersizdir ve bir ventral kurvatür eşlik edebilir (Snodgrass, 2002). Sebebi bilinmeyen hipospadiasın üretral gelişimin tamamlandığı fetal yaşamın 20. hafta­sından once yetersiz androjenizasyon sonucu olup olmadığına dair çalışmalar vardır ancak so­nuçları çelişkilidir (Snodgrass, 1998; Caldamo­ne, 2001 ).
SINIFLANDIRMA
Anormal üretral mea perineden glansa kadar herhangi bir yerde olabilir. Mea ne kadar proksi-mal lokalizasyonlu olursa ventral kurvatür olası­lığı o oranda artar. Günümüze kadar bir kaç hi­pospadias sınıflandırması yapılmıştır. Günü­müzde kullanılan sınıflandırama Barcat sınıflan­dırmasıdır. Barcat sınıflandırması daha önceki sınıflandırmaların aksine sadece tanı anındaki mea lokalizasyonunu esas almaz aynı zamanda kurvatür tamirinden sonra da meanın bu yeni lo­kalizasyonuna da dayanır. 
Tanı konulan hipospadis olgularında olgu sıklığının proksimalden distale doğru gidildikçe arttığı gözlenmiştir. Olguların %70'i distal penil ve koronal tiptedir. Ancak son yıllarda hipospa­dias sıklığındaki artış özellikle proksimal tip hi­pospadias olgularında daha sık olarak gözlen­miştir (Baskin, 2000). Duckett olguların %50'si­nin anterior (% 19 glanular, %4 7 koron al ve %34 distal şaft), %30 midpenil (middle) ve %20'sinin posterior hipospadias olduğunu bildirmektedir (Duckett, 1992).
İNSİDANS VE ETYOLOJİ
Hipospadias oldukça sık olarak görülür ve in­sidansı 250-300 canlı erkek doğumunda 1 ola­rak hesaplanmıştır. A.B.D'lerinde her yıl ortala­ma 6000 hipopadiaslı çocuk doğmaktadır. 1970 ve 1980'1erde Avrupa'da sebebi bilinmeyen bir artış olmuştur (Baskin, 2000). ABD'de de hipospadias insidansı açıklanamayan bir nedenle iki katına ulaşmıştır (Paulozzi, 1997). Bu artış hafif hipospadias tiplerinde değilde ciddi hipospadias tiplerinde daha ziyade görülmektedir (Baskin, 2000). 
Hipospadiasın bilinen tek bir nedeni yoktur. Ancak epidemiyolojik çalışmalar genetik faktör­lerin rol oynadığını açıkça göstermektedir. Aile­vi yatkınlıklar bazı poligenik fasktörleri işaret et­mektedir. (Selman, 1992). Hastaların %?'sinin babası da hipospadiktir. Erkek kardeşlerin ise % 14'ü etkilenmektedir. Beyaz ırkta, ltalyanlarda ve yahudilerde daha sıktır. (Duckett, 1998). 
Androjenler penis gelişimini ve büyümesini stimüle ettiklerinden hipospadias hangi nedenle oluşursa oluşsun endokrinolojik bir mekanizma üzerinden etkisini gösterdiğinden dolayı andro­jen metabolizmasıyla ilgili bazı durumlarda hi­pospadias görülmektedir. Bu durumda da iki ola­sı mekanizma vardır; birincisi penis oluşumu için uyarıcı faktörlerin yetersizliği ve ikincisi, dokunun bu stimülan faktörlere cevap verememesi.
Nitekim testosteronu hücre içinde daha aktif bir formu olan dihidrotestosterona çeviren 5-a redüktaz enziminin tip il eksiklği ve androjen re­septör defektleri hipospadias ile birliktedir. Hi­pospadik çocuklarda yapılan çalışmalarda penil intrasellüler ve nükleer testosteron bağlama ka­pasitesinde saptanan bir azalmanın ciddi hipos­padiaslı olgularda bir faktör olarak rol oynayabi­leceği ya da karşıt kanıtlar olsa bile sitoplazmik seviyede androjen reseptörlerinde parsiyel bir eksiklik olabileceği ifade edilmiştir (Selman, 1992; Baskin, 2002). 
Diğer taraftan hipospadiaslı çocukların bazı­larında hormona! stimülasyona endokrin cevap­ta bir bozukluk olabileceğine dair kanıtlar da var­dır. Çok sayıda çalışma hipopadiaslı çocukların human chorionic gonadotropin (hCG) stimülas­yonuna testosteron cevabında bir azalma oldu­ğunu göstermiştir. Ayrıca hipospadiaslı erkek çocuklarda bazı maternal faktörler de belirtilmiş­tir. Bu annelerin menarş yaşlarının daha geç ol­duğu ve ilk doğumlarında daha az sayıda erkek bebek doğurdukları, bir diğer faktör olarak anne- lik yaşı arttıkça hipospadias riskinin 
de arttığı ve hem hamilelik döne­minde hem de in-vitro fertilizasyonda progesterona maruziyet ile hi­pospadiasın birlikteliği vurgulanmış ve yine monozigot erkek ikizlerde 8.5 kat daha sık görülmesi de pla­senta! hCG üretimine talebin art- masıyla açıklanmaktadır (Selman, 1992; Baskin, 2002; Duckett, 1998). Tüm bu çalışmalardan hi­pospadiaslı çocukların bazılarında fetal testislerin uygun hCG stimü­lasyonu yapamadığı ve bu duru­mun da gecikmiş ya da yetersiz testosteron üretimine neden oldu- ğu, böylece üretranın gelişim za­manının etkilenebileceği ve oluşu­munun yetersiz olabileceği anlaşıl­mıştır. Erişkinlerde erekte penis uzunluğunun hipospadias şiddetiy­le karele olduğunun saptanmasıyla bu hormonal etkilenmenin sadece üretra oluşumunda değil daha genel bir şekilde meydana geldiğini göstermiştir (Selman, 1992).
KLİNİK
Hipospadiyak hastada esas sorun ayakta id­rar yapamam ve idrarın ileriye yönlendirileme­mesidir. Buna ek olarak, hipospadiyak üretral mea dar olabilir. Ayrıca penisin ventrale doğru eğri durması (kordi) erişkin yaşlarda seksüel disfonksiyon ve inferttiliteye neden olabilir. 
Hipospadiyak çocuklar prepüsyumun ileride rekonstrüktif işlemlerde kullanılma olasılığı ne­deniyle sünnet edilmemelidirler. 
Preoperatif Değerlendirme: Rutin hipospa­dias olgularında distal hipospadias da dahil ol­mak üzere ilave hiç bir tetkikin (karyotip analizi, kan analizi, radyolojik ya da endoskopik) yararı yoktur. Ancak hipospadiasla birlikte diğer ano­malilerin varlığında evaluasyonu gerekmektedir. Şimdi bu durumları teker teker ele alalım: 
İnmemiş testis: Hipospadiasla birlikte bila­teral inmemiş testis saptanırsa bu çocuf(larda in­terseksüalite açısından karyotip analizi ve kan testleri gerekir. 
Tek taraflı ciddi inmemiş testis (nonpalpabl) olgularında da karyotip analizi uygun olabilir. Ancak bu çocukların çoğunda bir intersex prob­lemi olmayacağından genelde ilave tetkik isten­mez. Fakat pediatrik ürologun şüphelendiği ol­gularda aileye bu durumu anlatması ve diğer ol­gularda ise ailede şüphe uyandırmamak için bu konunun hiç açılmaması uygun yaklaşım ola­caktır. 
Bir tarafı nonpalpabl diğer tarafı normal olgu­larad en sık karşılaşılan, birlikte bulunan ano­mali mikst gonadal disgenezidir (MGD). Bu ço­cuklarda ileride mikst gonadal disgeneziye bağ­lı küçük vücut yapısı gibi tipik belirtiler meydana geldiğinde ve bu çocuklar MGD tanısı alabile­cekleri bir hekime başvurduklarında meydana gelebilecek adli problemleri baştan önlemek için bir karyotip analizi yapıp endokrinolog görüşü almak daha uygun yaklaşım olacaktır.
Aslında nonpalpabl unilateral testis ile pal­pabl unilateral inmemiş testis olgularını intersex problemleri açısindan ayrı tutmak gerekir. Bu konuda şimdiye kadar yapılmış 2 çalışma vardır. İlk çalışma Rajfer ve arkadaşları tarafından ya­pılmış ve 23 yıllık bir sürede saptanan ve hem hipospadiası hem de kriptorşidizmi olan olgular­da interseksüalite insidansını değerlen-dirmiştir. Ambiguous genitaliası olan çocuklar dahil edildi­ğinde interseksüalite insidansı %53, bu hastalar hariç tutulduğunda (bu durum ürolog tarafından genelde muayene edilen hasta populasyonunu daha iyi temsil etmektedir) ise bu oran %27 ola­rak saptanmıştır. Tüm çalışma grubunda inter­seksüalite insidansını %33 olarak rapor eden bu çalışma özellikle çalışma populasyonun eğilim göstermesi ve diğer bir kısım nedenlerle eleştiri­miştir (Rajfer, 1976). 
Son çalışma Kaefer ve arkadaşlarınca yapıl­mış olup 1982-1996 yılları arasında hipospadias ve inmemiş testis kombinasyonu ile başvuran hastalarda interseksüalite insidansının retros­pektif olarak taranması ile yapılmıştır. Bu çalış­mada 1057 hipospadias ve 2105 inmemiş testis olgusundan yalnızca 79 kombine hipospadias ve inmemiş testis olgusu saptanmıştır. (44'ünde unilateral 35'inde bilateral inmemiş testis). 44 urıilateral inmemiş tetis olgusundan 13 (%30) ol­guda interseksüalite saptanmış bu olgulardan 4 vakada testis palpabl ve 9 vakada nonpalpabl olarak rapor edilmiştir. (6 mikst gonadal disge­nezis, 3 gerçek hermafroditizm, 2 olguda 5-a a redüktaz enzim eksikliği ve 2 olguda Klinefelter sendromu). 35 bilateral inmemiş testıs olgusundan interskesüalite oranı %32 (11 olgu olarak hesaplanmıştır. Bu olgulardan 3'ünde her iki  testis palpabl, 5'inde tek taraflı nonpalpabl, 3'ünde her iki testis nonpalpabl olarak değerlendirilmiştir (5 mikst gonadal disgenezıs, 3 in­komplet testiküler feminizasyon, 2 gerçek her­mafroditizm, 1 olguda bilateral vanishing testis). Bu sonuçlarla unilateral inmemiş testis grubun­da nonpalpabl olgularda interseksüalite oranı palpabl inmemiş testis grubuna göre 3 kat daha fazladır. Bilateral inmemiş testis grubunda bir yada 2 taraflı nonpalpabl testisli olgularda bilateral palpabl inmemiş testisli gruba göre interseksü­alite oranı yine 3 kat daha fazla olarak değerlen­dirilmiştir. Gonadal palpe edilebilirliğin kombine hipospadias ve inmemiş testis olgularında inter­sex durumunun önemli bir habercisi olduğu ifa­de edilmiştir. Fizik muayenede nonpalpabl tek taraflı inmemiş testis saptanan olgularda pal­pabl inmemiş testis olgularına göre interseksü­alite olasılığı daha fazladır. Bu çalışmada üretral meanın lokalizasyonu anterior, mid ve posterior olarak derecelendiğinde interseks olgularının %65'inde mea posterior yerleşimlidir. Böylece, hipospadiasın şiddeti ile intersex durumu ara­sında güçlü bir korelasyon olduğu gösterilmiştir. 
Kombine olguların az olması ve bunlardan yalnızca %30'una yakınında interseksüalitenin saptanması bir teselli olabilir, ancak unutulma­malıdır ki bu durumun olması da üzüntü verici­dir. Bu nedenle şüpheli olgul değerlendirilmeli ve aile bilgilendirilmeli ancak interseksüalite açı­sından şüphe taşımayan olgular için pediatrik ürologun cinsiyet tayini konusunu evalüe etmesi ve aile ile konuşması gereksizdir. 
Radyolojik değerlendirme: Rutin hipospa­dias olgularında yararı yoktur. Fakat embriyoge­nezin global olarak etkilendiğini düşündürecek rektal ya da radial problemler gibi diğer organ sistemlerinin anomalilerin saptanması halinde üriner sistemin ultrasonografik değerlendirilmesi gerekli olacaktır. Bu olgularda cerrahi tedaviyi gerektiren önemli üriner problemlerin insidansı yüksektir. 
Perineal ya da proksimal skrotal hipospadias olgularının radyolojik olarak değerlendirilmesi gerekir. Bu olgularda yaşamın ileri dönemlerin­de bir enfeksiyon kaynağı olacak olan oldukça büyük utrikül saptanabileceğinden işeme sisto­üretrografisi ile değerlendirilmeleri makul bir yol­dur. 
Preoperatif sistografiden ziyade, ciddi olgula­rın onarımından hemen önce posterior üretra ve utrikül problemini değerlendirmek amacıyla kısa bir sistoskopi de tercih edilebilir. Utriküler prob-lemin varlığı tedavi algoritmini değiştirmese de bu durumun bilinmesi hiç şüphesiz bilinmeme­sinden daha iyidir. Mesela operasyon sonrası mesanenin kateterize edildiğinin düşünüldüğü bir olguda kateter utrikülde olabilir. Bu durumda tekrar amaliyathaneye gitmek yerine bu duru­mun farkında olarak davranmak hiç şüphesiz tercih edilecek durum olacaktır.
CERRAHİ TEDAVİ
Hipospadias onarımı amacıyla dünyaca ka­bul gören ve uygulanan tek bir teknik yoktur. Güncel tedavisi 1 yaşın altındaki hipospadik pe­nisi olan bebeklerin çoğunun tek bir seansta ayaktan onarılmasıdır. Bu onarımla elde edilme­si gereken amaçlar:
* Düz bir penis 
* Meanın glansın ucunda ve yarık benzeri bir konfigürasyonda olması 
* Konik bir glans 
* Mukozal kolar(boyun)
Güncel hipospadiolojinin merkezini üretral plate'in korunması oluşturmaktadır: Güncel tek­niklerin çoğunda üretral plate vaskülarize bir flep ile birlikte korunmaktadır. Hipospadias sınıflan­dırmasına göre cerrahi teknikleri şöyle sıralaya­biliriz:
> Anterior Hipospadias
- MAGPI Tekniği
- GAP operasyonu
- Piramid Prosedürü
- Mathieu ya da Perimeatal Based Flap Prosedürü
- Tubularized lncised Pi ate Urethrop-lasty (TIPU)
> Posterior Hipospadias
- Onlay lsland Flap Onarımı
- Transverse Tubularized lsland
- Flap Onarımı
- İki seansta onarım
Hipospadias Onarımında Algoritm
> Ortoplasti
> Üretroplasti
> Glansplasti
> Skrotoplasti
> Cildin kapatılması
TIPU (Tubularized lncised Plate Urethroplasty)
1994 yılında Snodgrass tarafında geliştiril­miştir. Özellikle 1996 yılından itibaren tüm dün­yada primer distal hipospadias olgularının ona­rımında kolay uygulanabilir olması ve düşük komplikasyon oranlarıyla büyük kabul görmüş­tür. 1998 yılından itibaren de proksimal ve se­konder olgularda kullanımıyla ilgili yayınlar çık­maya devam etmektedir. Bu yöntertıle distal ve midpenil hipospadias onarımıyla ilgili kliniğimi­zin deneyimleri 2000 yılında yayınlanmıştır (Da­yanç, 2000). 
PENOSKROTAL TRANSPOZİSYON

Penoskrotal transpozisyonun komplet, in­komplet, hafif gibi çeşitli dereceleri tanımlanmış­tır. Komplet formda skrotum penis köküne göre anteriorde ve sefalik pozisyondadır. İnkomplet formda ise penis skrotumun ortasından çıkar. Penoskrotal transpozisyonun daha hafif şekille­rinde sadece skrotumun üst kenarı penisin ante­riorunda uzanır. 
Penoskrotal transpozisyonun düzeltilmesi amacıyla her iki hemiskrotum mobilize edilir, içe ve mediale doğru getirilerek birlikte sütüre edilir. Penisin skrotuma göre sefalik pozisyona trans­pozisyonu gerekebilir. Bu durum, bir cilt köprüsü kullanılarak ya da anormal skrotum orta hattan ikiye bölünerek her iki yarının da penis altına ge­lecek şekilde sütüre edilmesiyle elde edilebilir. Bazı yazarlar penisin sefalad pozisyonunda bir miktar cildi intakt bırakmanın hem penis üzerin­de hem de altında kalan cildin ve penil şaft cildi­nin vasküler ve lenfatik dranajını riske atmaktan koruyacağını ileri sürmektedirler. Daha hafif şiddetteki penoskrotal transpozisyon olgularında ektopik skrotal cilt kama şeklinde rezeke edilir ve ortaya çıkan doku defekti kapatılır. Bu yakla­şımın inkomplet ve hafif şiddetteki olgularda en uygun yaklaşım olduğu ifade edilmektedir. An­cak, hafif şiddetteki olgularda derinin orta kıs­mından cilt eksizyonu ile de tek seansta onarım uygulanabilir. Komplet olgularda iki seanslı ona­rım gerekli olabilir. Bilateral V-Y insizyonu komplet olgularda oldukça basit ve etkili bir yak­laşımdır.
KATETERİZASYON
Hipospadias cerrahisinden sonra üriner di­versiyon amacıyla iki tür diversiyon yapılabilir: Üretral stent/ Foley takılması ya da suprapubik üriner diversiyon. Bu iki diversiyon türünden hangisinin kullanılacağı genellikle çocuğun yaşı­na ve onarımın tipine bağlıdır. 
Distal hipospadias onarımında MAGPI tekni­ği kullanıldığında ve bazı cerrahlar için Mathieu tekniğinde üriner diversiyon gerekmediği ifade edil-mektedir. Ancak TIPU onarımında işeme ol­dukça ağrılı olduğundan ve işemeyle erken dö­nemde sütür hattının ayrılmaması ve tüpün ne­oüretra için bir kalıp görevi görmesi için 6-8 F si­lastik stent yerleştirilmesi ve 5-7 gün süreyle ye­rinde tutulması önerilir. Bununla birlikte literatür­de stent kullanılmaksızın yapılan başarılı bir TI­PU serisi de vardır (Steckler, 1997). TIPU yapı­lan olgularda stentin neoüretra için bir kalıp gö­revi de görmesi cerrahı bu konuda daha geniş kateter kullanımına sevkederek aldatmamalıdır. Geniş stent kullanarak neoüretrayı açık tutup böylece skar dokusu olmaksızın iyileşmeyi he­deflemek yanıltıcıdır. Çünkü; daha geniş stent kullanımı iskemiye yol açacak ve onarımı riske atacaktır. 
Hipospadias onarımı yapılana çocuğun yaşı ne kadar küçük olursa kateter kullanılmama ola­sılığı da o kadar azdır. Ancak TIPU yapılan tüm olgularda stent konulmalıdır.
Tuvalet eğitimi sırasında opere edilen hipos­padiaslı olgularda Silikon Foley kateter kullanı­labilir. Ancak Foley balonunun daha az şişirilme­si önerilmektedir. Bu olgularda da kateter yine 5-7 gün süreyle yerinde tutulur ve daha büyük yaştaki bu çocuklarda mesane spazmlarını azaltmak için oxybutinin kullanılabilir. Ancak Fo­ley balonu indirildiğinde boyutu yine de büyük olduğundan çıkarma esnasında bu bir haftalık neoüretradan geçişi problemli olabileceğinden tercih edilmeyebilir. 
Foley kateterin bağlı olduğu idrar torbasının herhangi bir yere takılma ihtimali ve dolayısıyla katerin ventral olarak çekilmesi nedeniyle henüz yeni olan onarımın yırtılabilme olasılığı nedeniy­le torba gerektirmeyecek ve idrarın sürekli dam­layacağı bir nelaton stentin yaşı ne olursa olsun onarım yapılan her çocuğa konulmasını ve bu­nun da çocuk bezi içine yerleştirilmesini öneren pediatrik ürologlar da mevcuttur. Fakat hiç şüp­hesiz aynı durum torba takılmadığında Foley ka­teterle de sağlanabilir. 
Daha büyük yaştaki çocukların hastaneye uyumu daha az ve bakıma da daha dirençli ol­duklarından bir bacak torbası eşliğinde suprapu­bik kateter kullanımını öneren cerrahlar da var­dır. Bu uygulamada sekresyonlardan dolayı ne­oüretranın kapanmaması ve sürekli açık tutul­ması amacıyla besleme tüpü gibi bir splint me­saneye kadar ilerletilerek kullanılmalı ve bir haf­ta süreyle yerinde tutulmalıdır. Bu splintin işlevi­ni mesaneye kadar ilerletilmeden de yerine ge­tirdiği ve bu nedenle mesaneye kadar ilerletme­nini gereksiz olduğu da ifade edilmektedir.
PANSUMAN VE YARANIN ÖRTÜLMESİ
Biz kliniğimizde operasyon sonunda özellikle hematomu engellemek amacıyla penis çevresi­ne rutin olarak koban sargı sarmaktayız ve bunu postoperatif 3. güne kadar tutmaktayız. Kobanı açtıktan sonra başka bir pansuman uygulamayıp insizyon hattını açık bırakmaktayız. Ancak pansuman ve kapama ile ilgili yine güncel bir ta­kım uygulamalardan da bahsetmeyi isterim. 
Özellikle distal hipospadiasların onarımından sonra pansuman ve kapama amaçlı olarak 3M Tegaderm Transparent Dressing [3M Health Care, St. Paul, Minn] dünyada yaygın olarak kul­lanılmaktadır. Çocuk ya da ailesi stenti çıkarın­caya kadar, çıkarmamışsa postoperatif 1. hafta­ya kadar Tegaderm yerinde tutulur. Ayrıca, tüm hipospadias tiplerinin onarımından sonra Silas­tik köpük pansuman da kullanılabilir. Bu amaçla, Cavicare (Smith & Nephew Medical Ltd., UK) kullanılabilir. Çok proksimalde yerleşik hipospa­diaslar için bir kateterle birlikte Elastoplast [Bli­ersdorf ine., Norwalk, Conn] kullanılabilir. Ancak Tegaderm genellikle yeterli olacaktır.
ANTİBİOTİK KULLANIMI
Hipospadias onarımından önce antibiotik kullanımı tartışmalıdır. Preoperatif tek doz ami­noglikozid kullanımını öneren cerrahlar vardır. Ancak Snodgrass gibi çağdaş cerrahlar gerek­siz olduğunu ifade etmektedirler. 
Postoperatif dönemde preoperatif olarak tek doz aminoglikozid kullanılan olgularda antibiote­rapiye gerek olmadığı ancak greft kullanılan ol­gularda anaerob mikroorganizmaları da kapsa­yacak 3. kuşak sefalosporin kullanımının uygun olacağı ifade edilmektedir. Bunun yanında, pos­toperatif dönemde stent yerinde kaldığı sürece veya çekildikten sonraki birkaç gün dahil özellik­le sefalosporinlerle veya trimethoprim-sulfamet­hoxazol ile profilaksi yapılması gerektiği ifade edilmektedir. Bu profilaksinin gerekli olup olma­dığı konusunda bunun bir alışkanlık olarak de­vam ettiğini ifade edenler olmakla birlikte gerek­li olduğu görüşünde olan pediatrik ürologlar da mevcuttur. Ancak, Klauber ve arkadaşları stent konularak yapılan hipospadias onarımında pro­filaktik antibioterapinin rolünü yaptıkları bir çalış­ma ile değerlendirmişler ve profilaktik antibiotik verilse de verilmese de enfeksiyon insidansının aynı olduğu saptamışlardır (Klauber, 1992). 
Ancak erişkin hipospadias onarımı, hem da­ha zor olması, ereksiyonla ve doğal olarak he­matomla mücadele gerektirmesi hem de perine­al kolonizasyon nedeniyle profilaktik antibiotera­piye net olarak gereksinim duyar.
OPERASYON SONRASI HASTA TAKİBİ
Hipospadias onarımı yapılmış bir çocuk ne kadar süre izlenmelidir ve bu izlem sırasında herhangi bir incelemeye gerek varmıdır? Bu so­ruya değişik cevaplar verebilmek mümkündür. Şimdi sırasıyla bu cevapları tartışacağım. 
Postoperatif ilk üç aylık sürede takip ye­terlidir : Üretral striktür ya da meatal stenoz ge­nellikle postoperatif 3. ay civarında oluştuğun­dan ve bu süreden sonra görülme olasılıkları çok az olduğundan bu ilk 3 aylık sürede takip önemlidir ve bu amaçla hastalar postoperatif 1. ve 3. ayda kontrol edilir ve bu kontrolllerde bir problem yoksa herhangi bir enstrümana da ge­rek yoktur. Aynı zamanda bir striktür formas-yo­nunun değerlendirilmesi amacıyla bu yaş gru­bundaki çocuklardan üretral idrar akım eğrisi alabilmek de mümkün değildir. Postoperatif 3. aydan sonraki dönemde aileye bazen çocuğun işemesini darlık ihtimalini değerlendirmek ama­cıyla gözlemlemesi istenebilir. Üretral mea kü­çük olarak görülse bile akım kalibresi iyi olabilir. Postoperatif ilk üç ayda bir problem saptanma­mışsa hastalar bir daha kontrole çağrılmaz. 
4 yaşına kadar takip edilmelidirler: Bazen hipospadias onarımı başarıyla uygulanmış ço­cuklarda tuvalet eğitimine başladıktan sonra, 3- 4 yaşlarında, çocuk bezi nedeniyle değerlendiri­lemediğinden dolayı geç dönemde saptanabilen fistüllere rastlanılmaktadır. Aynı zamanda hi­pospadias onarımı yapılan çocukların idrarlarını tam olarak boşalttıklarından emin olmak için 3-4 yaşlarında ultrasonografiyle kontrol edilmeleri de önerilmektedir. Bu amaçla özellikle penil şaft yada posterior hipospadias tamiri yapılan olgu­ların üroflowmetri ile konrolü uygun olacaktır. 
Puberteye kadar kontrol edilmelidirler: Hastalar postoperatif erken dönemde ve bir kaç ay sonrasında kontrol edildikten sonra aileden çocuğu puberteye ulaştığında tekrar kontrol için getirilmesi istenir. Bu süreye kadar aile uzun dö­nemde görülebilecek komplikasyonlar hakkında bilgilendirilir ve uyarılır. Ancak bilinmelidir ki hi­pospadiasla ilgili komplikasyonların çoğu erken dönemde görülür ve hastaların çoğunda uzun dönemde komplikasyon gelişmez.
MUHTEMEL KOMPLİKASYONLAR
Hipospadias cerrahisi doğal olarak hem anestezi ile ilgili hemde cerrahi bir prosedür ol­ması nedeniyle bazı komplikasyonlar taşır. En­feksiyon riski operasyon sırasında ve postope­ratif dönemde uygulanan antibiotiklerle kontrol altına alınır. Kanama riski ise operasyon sırasın­da uygulanan penil turnike ile çok kolayca kont­rol edilir ve böylece kanamanın minimal olması ve dolayıyla da cerrah için iyi bir doku vizuali­zasyonu sağlanmış olur. 
Uygun bir teknik seçilerek hipospadias cerra­hisinin uzun dönem komplikasyonları en azda tu­tulabilir. En sık karşılaşılan problemler üretro­kutanöz fistül ve üretral darlık gelişimidir. Üretro­kutanöz fistül cerrahi onarım yapılan sahada pe­nis ucunun proksimalinde herhangi bir yerde id­rar sızıntısına yol açan bir açıklık oluşmasıdır. Üretral darlık ise üretrada operasyon sonrası ge­lişen skar dokusunun üretranın daralmasına yol açmasıdır. Bu komlikasyonlardan birisi gelişirse 6 ay sonra ikinci bir operasyon gerekecektir. 
Aşağıda çocukları hipopadias cerrahisi geçi­ren ebeveynler için hastaneden ayrıldıktan sonra uymaları gereken bir dizi tavsiye bulunmaktadır 
> Günlük aktiviteler: Çocuk hastaneden ayrıl- dıktan sonra hiç şüphesiz bütün gün yatağında kalmayacaktır. Bu durumda yakın olarak izlenmesi gerekir. Sakin bir şekilde yürüyebi­lir ve oynayabilir. Doktor tarafından izin veril­medikçe ata biner tarzda kullanılan oyuncak­ları ve bisikleti kulanamaz. Okula ya da ana­okuluna gideceği zamanı doktor belirtecektir.
>  Beslenme: Postoperative birinci günde çocu­ğu meyve suyu, çorba, ve bisküvi ile besle­mek bulantı ve olası kusmaları önler. Bol miktarda sıvı tüketmeli ve kabızlığı önlemek için lifden zengin gıdalar (tahılgiller ve mey­ve) almalıdır.
> Ağrı: Operasyon sonrası çocuklar genellikle bir miktar ağrı hissederler. Bu durumu orta­dan kaldırmak amacıyla doktor tarafından verilmiş ağrı kesici düzenli aralıklarla alınma­lıdır.
> İlaçlar: Ağrı kesici ilaçlara ek olarak mesane sapazmlarını azaltmak amacıyla doktor tara­fından antikolinerjik ilaçlar veya enfeksiyon­lara karşı antibiotikli merhemler verebilir.
FİSTÜL TAMİRİ
Hipospadias onarımından sonra görülebilen en sık komplikasyonlardan birisi olan üretroku­tanöz fistüllerin onarılmasının zamanı ve tekniği de üzerinde durulması gerekli konulardan birisi­dir. 
Hipospadias onarımından sonra tam bir doku iyileşmesi için minimum 6 aylık bir sürenin geç­mesi gerektiği ifade edilmektedir. Fistül tamirin­de yapılan en büyük hata fistüle yatkınlık oluştu­rabilecek herhangi bir problemin saptanmaması ve tamir sırasında fistüllerin tam olarak mobilize edilmemesidir. Mesela fistüle yakın bir divertikül idrar akımının türbülansına ve yapılan onarımın patlayıp fistül oluşmasına yol açabilir, ya da fis­tülün distalinde oluşmuş bir meatal stenoz da yapılan onarımın patlayıp fistül oluşmasına yol açabilir. Bu nedenle fistül tamirinden önce me­atal stenoz ve fistülle birlikte bir üretral divertikül ya da neouretral bir striktür olmadığından emin olmak gerekir. Bu amaçla özellikle diğer mer­kezlerden fistülü olan hastaları kabul eden kli­niklerde ya da birden fazla fistülü olan hastalar­da retrograd üretrografi yararlı olacaktır. Birden fazla fistül olup olmadığını anlamaya yönelik bu inceleme operasyon masasında retrograd ola­rak üretraya salin enjekte edilerek de yapılabilir. 
Küçük çaplı fistüller için iki katlı ve ceket üze­rine pantolon (pants-over-vest) tipi bir kapatma tedavi edici olacaktır. Aynı zamanda drenaj amacıyla stent kullanımına gerek olmayacaktır. 
Daha büyük fistüller için ise stent yerleştiril­mesi gerekir ve hastanın yaşına bağlı olarak 3- 4 gün süreyle nelaton ya da silastik bir Foley ka­teter kullanılabilir. Fıstül koronal seviyede ise tatminkar olmayan sonuçları doğuracak bir ka­patmadan ziyade hipospadias onarımının yeni­den yapılması tercih edilebilir. Bu durumda üret­ral stent daha uzun süre kalacaktır. 
Fistül tamirinde vurgulanması gereken fistül ve çevre dokusunun geniş bir şekile mobilize edilmesi gerektiğidir. Fistülün küçük bir insiz­yonla ters çevrilmesi ve içine doğru katlanma­sıyla yapılan tamirler genelde işe yaramaz. Bu nedenle de epitelize fleplerin ceket üzerine pan­tolon tipi kapatılması esastır. Böylece geniş bir doku mobilize edilecek ve fistül üzerine taze do­ku getirilecektir. Postoperatif dönemde rutin ola­rak kateter kullanımına gerek yoktur.

Loading